PKBM Intan Prima Mandiri - Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat

Formulir Pendaftaran

Data Pribadi

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat Lengkap

Nomor HP Siswa

Email

Data Pendidikan

Program yang Dipilih

Pendidikan Terakhir

Tahun Lulus

Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Nomor HP Orang Tua

Upload Berkas

File Ijazah (PDF, max 3MB)

Click or drag a file to this area to upload.

File Akta Kelahiran (PDF, max 3MB)

Click or drag a file to this area to upload.

File Kartu Keluarga (PDF, max 3MB)

Click or drag a file to this area to upload.

File KTP/KIA Orang Tua (PDF, max 3MB)

Click or drag a file to this area to upload.

Foto Siswa (JPG/PNG, max 3MB)

Click or drag a file to this area to upload.